Case

Nama Peserta  : dr. Aninditya Christa Maharani

Nama Wahana : RSUD Cileungsi

Topik : Tetanus

Tanggal (kasus) : 17 Juli 2015

Presenter : dr. Aninditya Christa M

Nama Pasien : Tn. M

No. RM : 04-66-14

Tanggal Presentasi :

Pendamping : dr. Aprizal, MARS

Tempat Presentasi : RSUD Cileungsi

Obyektif Presentasi :

• Keilmuan √

• Ketrampilan

• Penyegaran

• Tinjauan Pustaka

• Diagnostik

• Manajemen √

• Masalah √

• Istimewa

• Neonatus

• Bayi

• Anak

• Remaja

• Dewasa

• Lansia √

• Bumil

• Deskripsi : Pria, 48 tahun

• Tujuan :

menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien asma bronkhial bronkhial

Bahan bahasan

• Tinjauan Pustaka

• Riset

• Kasus √

• Audit

Cara membahas

• Diskusi

• Presentasi dan diskusi √

• E-mail

• Pos

Data pasien :

Nama : Tn.M

No CM : 04-66-14

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran klinis :

Pasien pria usia 48 tahun datang ke RSUD Cileungsi dengan keluhan utama sukar membuka mulut sejak 5 hari SMRS ( hanya bisa masuk 1 jari tangan ). Keluhan utama tersebut disertai dengan perut dan punggung terasa keras serta leher yang terasa kaku.. Pasien mengeluhkan juga adanya rasa sesak saat bernafas. adanya kejang disangkal pasien. Riwayat demam disangkal oleh pasien. Sakit kepala disangkal . menurut pasien bagian tubuh yang kaku terasa pegal. Mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang , BAB dan BAK tidak ada keluhan

2 minggu yang lalu pasien tertusuk paku (paku berukuran kecil) di bagian telapak kaki kanan saat sedang bekerja. Terdapat luka tusuk sedalam kurang lebih 1 cm , pasien hanya membersihkannya saja dan mengobatinya sendiri dengan betadine di rumah dan tidak membawanya ke puskesmas setempat. Adanya riwayat digigit anjing , kucing atau kera disangkal pasien. Pasien tidak mengetahui apakah dirinya sudah pernah imunisasi tetanus tau belum

1. Riwayat Pengobatan :

Pasien hanya membersihkannya saja dan mengobatinya sendiri dengan betadine di rumah dan tidak membawanya ke puskesmas setempat.

1. Riwayat kesehatan/penyakit :

      Riwayat hipertensi, kencing manis disangkal

1. Riwayat keluarga :

DM (disangkal), hipertensi (disangkal), penyakit jantung (disangkal).

1. Riwayat pekerjaan :

Pekerja Bangunan

1. Riwayat kebiasaan : -

1. Lain-lain : -

PEMERIKSAAN FISIK :

• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : GCS = 15 E4M6V5
• Vital signs :

Tekanan Darah   : 120/80 mmHg

Nadi                    : 98x/i , regular, isi dan tegangan cukup

        Frekuensi napas  : 20x/menit

        Suhu                    : 36,7°C per aksilla

• Berat Badan : 60 kg
• Tinggi Badan : 170 cm
• Status Gizi      : normal
• Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, exophtalmus -/-,
• Wajah : risus sardonicus (+)
• Hidung : napas cuping hidung -/-
• Mulut : Trismus (+), bibir  sianosis -
• Leher :  limfonodi tidak teraba membesar , NT (-)
• Thoraks :

        Inspeksi           : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkostal (-)

 retraksi suprasternal (+), retraksi epigastrium (-)

        Palpasi                       : P/ taktil fremitus kanan = kiri

                              C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS

        Perkusi            : P/ sonor di seluruh lapang paru

                              C/ batas jantung-paru dalam batas normal

        Auskultasi            : P/ vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

                                     C/ S1-2 reguler, murmur -, gallop -

• Abdomen        

        Inspeksi        : datar

         Auskultasi        : bising usus (+) 10x/ menit

         Perkusi        : timpani diseluruh lapang abdomen

         Palpasi        : perut tegang seperti papan, nyeri tekan (-)

                                lien dan hepar tidak teraba

• Genital          : Tidak diperiksa
• Anus              :
• Ekstremitas

Ekstensi , lengan kaku dengan tangan yang mengepal

      Edema  -   -  ,   akral dingin   -   -[pic 1][pic 2]

-   -                           -   -[pic 3][pic 4]

Capillary refill 1-2 detik

STATUS NEUROLOGIKUS

• Kesadaran : Compos Mentis , GCS E4 V5 M6
• Fungsi Luhur : tidak ada kelainan
• Kaku Kuduk : (+)

• Nervus Cranialis