Penicillin Allergie in General Practioner's office

Penicilline allergie in de huisartsenpraktijk

[pic 1]

Datum: Juni 2015

Inhoudsopgave

Samenvatting

Allergie voor penicilline is een veel voorkomende geneesmiddelenallergie. Het is ook een diagnose waar veel misvattingen en onduidelijkheden over bestaan. Dit kan leiden tot gevaarlijke situaties. Een goede registratie van de allergie is belangrijk; voor in de eigen praktijk en apotheek. Maar ook in de HAP en het ziekenhuis. In deze praktijk is een lijst aangemaakt met alle patiënten die een geregistreerde penicilline allergie hebben. De lijst is gecreëerd door een extractie uit het HIS-systeem van de patiënten die ICPC codes hadden die een mogelijke penicilline allergie zouden kunnen betekenen. Uit deze extractie kwamen 297 patiënten, van deze patiënten zijn de dossiers doorgenomen. Hieruit kwamen in totaal 84 penicilline allergieën uit. De lijst van patiënten met een penicilline allergie is vergeleken met eenzelfde lijst van de apotheek. Vervolgens zijn de lijsten up-to-date gebracht. Van de 84 patiënten met een geregistreerde penicilline allergie bij de huisarts waren er 21 bekend bij de apotheek (25%). Bij drie patiënten was de penicilline allergie wel bekend bij de apotheek, echter niet bij de huisarts (3,4%). Om in de toekomst de lijsten up-to-date te houden is er een nieuw protocol  geïmplementeerd. Het protocol verschaft duidelijkheid voor zowel de huisarts als de assistente en is er een duidelijke communicatielijn gecreëerd tussen huisarts en apotheek.

Inleiding / Motivatie

Over geneesmiddelen allergie bestaan veel misvattingen. Zowel bij de patiënten als bij de artsen. De meest voorkomende en wellicht meest beangstigende is de penicilline allergie.  Elke arts krijgt wel eens te horen dat een patiënt allergisch is voor penicilline. De prevalentie van genoteerde ‘penicilline allergie’ is dan ook vrij hoog, namelijk tussen 0,7-8%, deze grote spreiding toont reeds de moeilijkheid aan van de diagnose ‘Penicilline allergie’. Daarnaast is de prevalentie de potentieel anafylactische reacties (de type I allergische reactie) is veel lager, namelijk  0,01-0,3%.[1]

Dit verschil is zo groot omdat van de patiënten die melden een penicilline allergie te hebben, er slechts een minderheid daadwerkelijk allergisch reageert op penicilline.1

Een van de belangrijkste problemen is dat bijwerkingen van een geneesmiddel nogal eens worden aangezien voor een allergische reactie, niet alleen door patiënten maar ook door artsen. Een voorbeeld is het maculo-papuleus exantheem dat ontstaat bij patiënten met een virusinfectie die een breedspectrum penicillinen innemen.1,3 Dit is geen allergische reactie, maar wordt soms wel zo ervaren.

Wanneer spreken we dan van een allergie?  Een allergie behoort tot de  overgevoeligheidsreacties; een onvoorspelbare reactie van het lichaam op het geneesmiddel. Een overgevoeligheidsreactie kan een allergische en een niet-allergische reactie zijn. Het verschil zit in de betrokkenheid van het immuunsysteem: een allergische reactie gaat uit van het immuunsysteem, een niet-allergische geneesmiddelreactie, komt vanuit een ander systeem van het lichaam.*

Naast de moeilijkheid in diagnose stelling, laat de registratie van penicilline allergie de wensen over. Waardoor de tekst: “ik ben voor een antibioticum allergisch, maar weet niet meer welke.” waarschijnlijk herkenbaar klinkt voor artsen en als vervelend wordt ervaren. De apotheek weet het vaak ook niet en daarnaast is het communicatie systeem waar veel apothekers meer werkten, het Ozis-systeem, weggevallen. Een goede registratie via de apotheek en het toekomstige LSP is zeer welkom.

Om continuïteit in de registratie van penicilline allergie te waarborgen is er een protocol opgesteld, zodat iedereen in de praktijk dezelfde handelingen doet bij een vermoeden van een penicilline allergie.*

^[1] 

Uitgangssituatie

De praktijk is een solo praktijk. Er is periodiek een FTO met de apotheek en omringende praktijken. Daarnaast is er een polyfarmacie bespreking elk kwartaal. Er zijn goede connecties met de apotheek en er wordt laagdrempelig overlegd met elkaar.

De praktijk heeft 3138 patiënten. Er is geen lijst met penicilline allergie, deze kan middels het HIS geëxtraheerd worden.

Gewenste situatie

Een gewenste situatie zou zijn dat alle patiënten die contra-indicaties hebben voor bepaalde medicatie ook bekend zijn bij de apotheker. Daarnaast moet continuïteit geborgen worden zodat indien er iets nieuws aan het licht komt dit ook via een makkelijke en afgesproken communicatie bekend wordt. Hierdoor zullen lijsten van apotheek en huisarts overeenkomen. Met de intreding van het LSP zullen ook de HAP en het ziekenhuis weten van de contra-indicaties.

Dit betekent wel weer extra handelingen en controle momenten. Het is een te groot project om dit voor alle medicatie te doen. In verband van het belang van een penicilline allergie is er voor gekozen om deze te doen. Nadeel van penicilline allergie is dat er veel vals-positieve penicilline allergieën zijn.

Verbeterdoel

De lijst van patiënten met een penicilline allergie van zowel de huisarts als van de apotheek komt overeen met elkaar voor minstens 80%. Dat er in de toekomst een duidelijk beleid is bij een vermoedelijke penicilline allergie voor alle werknemers in de praktijk.

Belemmerende factoren

Belemmerende factoren waren de verschillende ICPC codes, de discrepanties tussen de lijst van de apotheek en de lijst van de huisarts en als laatste de omslachtige verwerking van stoprecepten.

Er zijn ICPC codes voor allergieën en bijwerkingen van geneesmiddelen, maar ook voor bezorgdheid voor geneesmiddelen bijwerking. Daarnaast zijn er ook codes voor allergie en anafylactische shock. Helaas wordt soms de verkeerde ICPC code gebruikt en de ICPC codes kunnen op meerdere manieren geïnterpreteerd en gebruikt worden. Zo kan je een anafylactische shock op penicilline onder de code Anafylactische Shock brengen (ICPC code A12.01) of onder Allergie voor geneesmiddel (ICPC code A85.01). Een Anafylactische shock op een bijensteek valt ook onder de ICPC code Anafylactische shock. Voor uitleg over ICPC codes zie tabel 1.

De lijst van patiënten was groot. Om er achter te komen waar de allergie voor was en waarop de allergie gebaseerd was moesten alle dossiers worden beoordeeld.

De bezorgdheid over de mogelijkheid dat de penicilline allergieën alleen als contra-indicatie zouden staan en niet als ICPC code bleek ongegrond. Alle patiënten met geregistreerde contra-indicatie voor amoxicilline waren ook juist gecodeerd, behalve een patiënt.

Er is nagedacht over wat te doen met de discrepanties. Heeft de apotheek of huisarts gelijk? Er is besloten niet alle patiënten voor aanvullend onderzoek te laten gaan, mede gezien het feit dat de allergologen in Nederland hier ook geen duidelijke consensus over hebben. De lijst van de huisarts is leidend, de patiënten die alleen bekend waren bij de apotheek kregen een notitie in het dossier.

Voor het verwerken van allergieën en bijwerkingen moeten ICPC codes aangemaakt worden, daarnaast moet er een apart stoprecept gemaakt worden die naar de apotheek moet worden opgestuurd. Vervolgens zal het medicijn nog gestopt moeten worden in het HIS-systeem met een reden van stoppen, zodat er ook een contra-indicatie in het HIS-systeem wordt gemaakt.

Bevorderde factoren

De apotheker heeft een goede overzichtelijke administratie, daardoor kwamen er weinig nieuwe patiënten aan het licht.

Microhis heeft een goed abstractie functie; door middel van deze functie konden de patiënten met de verschillende ICPC codes gemakkelijk geëxtraheerd konden worden.

Methode

Er is contact opgenomen met de apotheek. Deze heeft een lijst met patiënten die geregistreerd staan met een penicilline allergie.

Bij de huisarts is door middel van een HIS-extractie een lijst van patiënten met een allergie gecreëerd. Er is gekozen om alle patiënten met de episode A85, A85.01, A12, A12.01, A12.02, A13 te extraheren (zie tabel 1). Hieruit kwamen 297 patiënten. De dossiers van deze 297 patiënten zijn doorgelicht. Patiënten met een penicilline allergie kregen een ICPC code 85.01 indien ze deze nog niet hadden. Indien er sprake was geweest van een anafylactische shock kwam er nog de code A12.01 apart bij. Patiënten met een dubieuze penicilline allergie, kregen een aantekening in het dossier om dit eventueel bij een volgend consult aan te kaarten.

De twee lijsten zijn naast elkaar neergelegd en aangevuld. De totale lijst geldt nu als complete lijst die up-to-date is.

Vervolgens is er een protocol gemaakt om alle volgende penicilline allergieën goed te registeren en te communiceren naar de apotheek. Daarnaast is er een stroomdiagram gemaakt voor de huisarts over mogelijk aanvullend onderzoek bij verdenking penicilline allergie.

Tabel 1: ICPC Codes

Resultaten

De praktijk telt 3138 patiënten, hiervan hebben 297 patiënten een van bovenstaande ICPC codes. Van deze 297 patiënten hebben er 84 een geregistreerde penicilline allergie; een prevalentie van 2,7% (84 van de 3138 patiënten). Dit cijfer komt overeen met bekende cijfers over penicilline allergie. Hier zaten enkele dubieuze penicilline allergieën tussen en de meesten waren ook niet bevestigd door een allergoloog. Voorbeeld hiervan is huidafwijkingen na een amoxicilline kuur bij keelontsteking. Dit is dus eigenlijk geen allergie. Bij dubieuze diagnoses is een aantekening in het dossier gemaakt, patiënten zijn wel als penicilline allergie geregistreerd om verwarring naar patiënt te voorkomen. Oudere diagnoses, dubieus of niet, zijn dus geaccepteerd als allergie.

Van de patiënten die geregistreerd stonden bij de huisarts als penicilline allergie waren er 21 (25%) bekend bij de apotheek, 75% was niet geregistreerd bij apotheek. Andersom waren er bij de huisarts 3 patiënten die wel bij de apotheek geregistreerd stonden als penicilline allergie maar niet als zodanig bij de huisarts (3,4%).  

Evaluatie

Het verbeter doel was om de registratie en overdracht van penicilline allergie te verbeteren zodat zowel de apotheek als de huisarts (en uiteindelijk het LSP) een goede registratie hebben van penicilline allergie bij patiënten. De coördinator van het project was de AIOS. Voor de toekomst is er een duidelijk protocol gemaakt voor de assistentes en een protocol voor de huisarts, zodat een goede registratie geborgen blijft. Het protocol komt in de protocollen map en zal dus jaarlijks geëvalueerd worden tijdens de praktijk accreditatie.  

Groot obstakel hierbij is dat de diagnose penicilline allergie in de praktijk erg lastig is. Daar komt bij kijken dat indien er sprake is van een bijwerking / intolerantie, het voor de patiënt vaak niet wenselijk is dat hij/zij de penicilline nogmaals krijgt. En hoewel je dit niet als allergie moet noteren is het wel iets om rekening mee te houden.

Dit hebben we proberen te ondervangen door oudere diagnoses te accepteren en notities te maken in de dossiers.

Naschrift

De uitvoering van het verbeterplan was een interessant en ook relevant onderwerp. De moeilijkheidsgraad van de diagnose van allergie maakte het hele project erg lastig. Ondanks de moeilijkheidsgraad hoop ik met dit project ook een start te hebben gemaakt voor betere registratie van geneesmiddelenallergieën en bijwerkingen. Dit werkt prettig voor de arts en is wenselijk voor de patiënt.